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重磅推荐丨2017年ADA糖尿病诊疗标准(中文版·上)


美国糖尿病协会制定(海南医学院第一附属医院内分泌科  王新军  王转锁译)

2017年美国糖尿病诊疗标准于日前正式颁布。基于最新研究证据,新版ADA指南对多项诊断与治疗建议进行更新。以下为内容翻译:

1. 改进治疗的策略


●应以循证指南为依据及时制定治疗决策,并结合患者意愿、预后和合并症调整。B

●医务工作者在推荐治疗方案时应考虑患者治疗的经济负担和自我管理能力。E

●治疗计划应遵从慢病管理模式,以确保有准备的积极的医疗小组和知情患者主动参与之间的有效互动。A

●如果可能,医疗系统应支持团队管理、社区参与、患者登记和决策支持工具,以满足患者需求。B

●提供者应评估社会背景,包括潜在的食物安全性问题、居住稳定性、经济障碍,并治疗决策该考虑到该信息。A

●如有可能,患者应转诊到当地社区医疗机构。 B

●应为患者提供来自健康教育者、分诊者或社区卫生工作者的自我管理支持。A

2. 糖尿病的分型和诊断


糖尿病风险增加(糖尿病前期)的分类

●在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查糖尿病前期和未来糖尿病的风险。B

●超重或肥胖(BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2)且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人,不论年龄,均应进行筛查以评估糖尿病前期或未来糖尿病的风险。B

●对所有病人,应从45岁开始应进行筛查。B

●如果筛查结果正常,宜每3年至少重复筛查一次。C

●使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C筛查糖尿病前期都是合适的。B

●对于糖尿病前期的人群,评估并治疗其他心血管疾病(CVD)危险因素。B

●超重或肥胖且伴有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年,应考虑筛查糖尿病前期。E

1型糖尿病

●在有高血糖症状的个体应该用血糖而不是A1C诊断急性起病的1型糖尿病。E

●用自身抗体组套筛查1型糖尿病目前仅建议在临床研究机构或有1型糖尿病先证者的亲属中进行。B

●两种或多种自身抗体持续阳性预测临床糖尿病并且在临床研究机构可以作为干预指征。干预结局可能包括自身抗体转阴、预防血糖进展在正常或糖尿病前期范围、预防临床糖尿病或保留残存C-肽的分泌。A

2型糖尿病

●应考虑在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查2型糖尿病。B

●超重或肥胖(BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2)并有一项或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人,不论年龄,应该考虑筛查2型糖尿病。B

●对所有病人,应从45岁开始筛查。B

●如果检查结果正常,至少每3年重复筛查一次是合理的。C

●使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C筛查糖尿病均是合适的。B

●对于糖尿病患者,评估并治疗其他心血管疾病(CVD)危险因素。B

●超重或肥胖且伴有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年,应该考虑筛查2型糖尿病。E

妊娠糖尿病

●伴有危险因素的孕妇,首次产前检查时用非妊娠的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。B

●无糖尿病病史的孕妇,妊娠24~28周筛查妊娠糖尿病(GDM)。A

●妊娠糖尿病的妇女,产后4~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。E

●有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。B

●有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女,应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。A

单基因糖尿病综合征

●所有6个月以内诊断糖尿病的儿童应该进行新生儿糖尿病的基因检测。B

●儿童或在青年诊断为糖尿病的成人,如果不具备1型糖尿病或2型糖尿病的特点,且连续多代有糖尿病(提示常染色体显性遗传模式),应该考虑青少年的成人起病型糖尿病(MODY)的基因检测。A

●在这两种情况下,建议向专业的糖尿病遗传中心咨询,以理解这些突变的意义以及如何最好地接近进一步评价,治疗和遗传咨询。 E

囊性纤维化相关糖尿病

●无囊性纤维化相关糖尿病的囊性纤维化患者从10岁开始应每年用OGTT筛查囊性纤维化相关糖尿病。B

●不推荐用A1C筛查囊性纤维化相关糖尿病。B

●囊性纤维化相关糖尿病患者应该用胰岛素治疗,以达到个体化的血糖控制目标。A

●未确诊糖尿病的伴糖耐量异常的囊性纤维化患者,应考虑餐前胰岛素治疗以维持体重。B

●诊断囊性纤维化相关糖尿病5年后开始,推荐每年监测糖尿病并发症。E

移植后糖尿病

●器官移植后的患者应筛查高血糖,最好在用稳定免疫抑制方案和无急性感染的患者诊断移植后糖尿病。 E

●诊断移植后糖尿病首选口服葡萄糖耐量试验。 B

●应该使用对患者和移植物生存结局最好的免疫抑制方案,不需考虑移植后糖尿病的风险。 E

3. 综合医学评估和评估合并症


以患者为中心的协作性诊疗

●使用主动倾听、引出患者偏好和信仰、并评估识字率、计算能力和潜在的治疗障碍等以患者为中心的沟通方式,来优化患者的健康结局和健康相关的生活质量。 B

综合医学评估

完整的评估应该在首诊时完成:

● 明确糖尿病的诊断和分型。B

● 筛查糖尿病并发症和潜在的合并症。 E 

● 回顾已经确诊的糖尿病患者以前的治疗和危险因素控制。E

● 开始制定患者参与的治疗管理计划。B

●  制定持续治疗计划。 B

免疫接种

●根据年龄相关的建议,为儿童和成人糖尿病患者提供常规接种疫苗。C

●≥6个月的所有糖尿病患者均应每年接种流感疫苗。C

●推荐所有2至64岁的糖尿病患者接种肺炎球菌多糖疫苗(PPSV23)预防肺炎。年龄≥65岁,接种PPSV23至少1年后接种肺炎球菌缀合物疫苗(PCV13),在接种PCV13后至少1年再次接种PPSV23疫苗,以后至少5年接种一次PPSV23。 C

●年龄在19岁至59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗,应该接种3次乙肝疫苗。C

●年龄≥60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗,可以考虑接种3次。C

自身免疫性疾病

●1型糖尿病患者在诊断后考虑立即筛查自身免疫性甲状腺疾病和乳糜泄。E

认知功能障碍/痴呆

●对认知功能障碍/痴呆的患者进行强化血糖控制并无益处。治疗方案的制定应避免严重低血糖。B

HIV

●HIV患者在开始抗病毒治疗之前和治疗开始后3个月或治疗方案变化时应该用空腹血糖水平筛查糖尿病和糖尿病前期。如果初始筛查结果正常,建议每年复查空腹血糖。如果筛查结果是糖尿病前期,每3~6个月复查血糖水平,监测是否进展为糖尿病。E

焦虑症

●在患者表现出对于糖尿病并发症、胰岛素注射、输注、药物和/或低血糖焦虑或忧虑以致于干扰自我管理行为的患者,以及那些表现为恐惧、害怕、荒谬想法和/或表现出焦虑症状如回避行为、过度重复的行为或孤僻者,考虑筛查焦虑症。 B

●具有无感知性低血糖的患者,可同时存在对对低血糖的恐惧,应该使用血糖意识训练(或其他以循证为基础的类似的干预)治疗,以帮助重新建立低血糖的意识,减少对高血糖的恐惧。A

抑郁

●医务人员应考虑每年筛查所有糖尿病患者,特别是那些有自我报告抑郁症史的患者,对抑郁症状用适合的抑郁症筛查措施进行筛查,让筛查阳性的患者认识到进一步评估是必要的。 B

●从诊断出并发症或有明显医学状态改变时,考虑评估抑郁症。 B

●抑郁症的治疗应该转诊到具有应用认知行为治疗、人际治疗或其他基于证据的治疗方法的有经验的心理健康医师,同时与患者的糖尿病治疗团队协作治疗。A

进食行为障碍

●医务人员应考虑重新评估那些具有无序饮食行为、饮食障碍或饮食模式症状的糖尿病患者的治疗方案。 B

●在无法用与药物剂量、膳食计划和身体活动相关的自我报告行为解释的那些高血糖和体重减轻的患者,考虑使用经认证的筛查措施筛查无序或中断饮食。此外,建议对医疗方案进行审查,以确定对饥饿/热量摄入的潜在治疗相关影响。 B

严重精神疾病

●对那些已处方非典型抗精神病药的糖尿病前期或糖尿病患者每年进行筛查。 B

●如果对青少年或成人糖尿病患者已处方第二代抗精神病药物,体重、血糖控制和胆固醇水平应该仔细监测并且治疗方案应该重新评估。C

●在糖尿病和严重精神疾病患者,将糖尿病自我管理活动纳入治疗目标。B

4. 生活方式管理


糖尿病自我管理教育和支持

●根据糖尿病自我管理教育(DSME)和糖尿病自我管理支持(DSMS)的国家标准,糖尿病患者在确诊后或以后需要时,应接受DSME和DSMS,以增加知识、技能和糖尿病自我管理能力。B

●有效的自我管理、改善临床结局、健康状态和生活质量是DSME和DSMS的主要目标,作为管理的一部分应该进行判断和监测。C

●DSME和DSMS应该以患者为中心,尊重患者的喜好、需求和价值观,应该指导临床决策。A

●DSME和DSMS计划应该包括预防糖尿病的基本课程。如果以预防糖尿病为目标,DSME和DSMS应该专门为此制定相关内容。B

●因DSME和DSMS可以节省花费和改善结局B,DSME和DSMS应由第三方支付者充分支付。E

营养治疗推荐

●推荐所有的1型糖尿病和2型糖尿病患者接受由注册营养师制定的个体化的医学营养治疗(MNT)。A 

●对处方灵活胰岛素治疗的1型糖尿病和2型糖尿病患者,教育使用碳水化合物计算,有些情况下估计脂肪和蛋白质的克数,以决定餐时胰岛素的剂量,能够改善血糖控制。A

●对于每天应用固定胰岛素剂量的患者,保持稳定的碳水化合物的摄入时间和量可以改善血糖控制,减少低血糖风险。B

●对血糖和体重管理简单有效的强调份数控制或健康食物选择糖尿病膳食计划方法,可能更适用于文化程度不高、计算力较差和易于发生低血糖的老年不使用胰岛素的2型糖尿病患者。B

●因为糖尿病营养治疗可以节省花费B并可改善结局(如降低A1C)A,MNT应该由保险公司及其他支付者充分支付E。B,A,E

能量平衡 

●通过生活方式改变联合限制能量摄入中等程度减轻体重对超重或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病风险的个体有益。推荐生活方式改变联合限制能量摄入中等程度减轻体重的干预项目。A

饮食方式和宏量营养素分配

●所有糖尿病患者并没有一个理想的碳水化合物、蛋白质和脂肪的热量来源比例;所以宏量营养素的分配应根据总热量摄入和代谢控制目标进行个体化评估。E

●许多饮食方式对于管理2型糖尿病和糖尿病前期是合适的,包括地中海饮食、DASH饮食、和素食。B

●应该建议碳水化合物来自于全谷类、蔬菜、水果、豆类和奶制品,特别是纤维较高和糖负荷较低的食物,而非其他碳水化合物来源,尤其那些含糖食品。B

●糖尿病患者或有糖尿病风险的患者,应该避免含糖饮料的摄入,以控制体重和减少CVD及脂肪肝B的风险,而且应减少含蔗糖食物,以更健康营养丰富的食物代替A。    B,A

蛋白质 

●2型糖尿病患者摄入蛋白质似乎能增加胰岛素应答,但不升高血糖浓度。所以含蛋白质较高的碳水化合物不应用于治疗或预防低血糖。B

膳食脂肪 

●目前的证据不足以建议糖尿病患者理想的脂肪总摄入量;富含单不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构可能对血糖控制和心血管危险因素有益,所以应推荐为低脂高碳水化合物饮食结构的一个有效替代。B

●推荐富含长链ω-3脂肪酸,如富含脂肪的鱼类(EPA和DHA)及坚果和种子(ALA)的食物预防和治疗CVD B;然而证据不支持补充ω-3具有有益的作用A。B,A 

微量营养 

●没有明确的证据支持对不缺乏的患者饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料,而且长期摄入抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素可能存在安全性问题。C

酒精 

●如果成年糖尿病患者选择饮酒,建议饮酒量应适度(成年女性每天≤1份,成年男性每天≤2份)。C

●饮酒或可能增加糖尿病患者低血糖的风险,尤其是应用胰岛素或促胰岛素分泌剂的患者。保证使患者如何识别和知晓治疗迟发低血糖的教育。B

钠 

●推荐普通人群减少钠摄入至<2300 mg/天,对糖尿病患者也是合适的。对糖尿病合并高血压的患者,或许应该进一步减少钠摄入。B 

非营养的甜味剂

应用非营养的甜味剂替代含热量的甜味剂(且不用其他含热量的食物替代),具有潜在的减少整体能量和碳水化合物摄入的作用,

体力活动

●应鼓励1型或2型糖尿病或糖尿病前期的儿童和青少年每天参加至少60分钟或以上中等强度或更剧烈的有氧体力活动,每周至少3天。B

●应鼓励大多数1型C或2型B糖尿病的成年患者每周至少进行150分钟中等强度有氧体力活动(最大心率的50~70%),每周至少3天,不能连续超过2天不运动。持续时间更短(至少每周75min)的高强度的或间隔训练对年轻的或体力合适的患者或许是足够的。A

●应鼓励成年1型C和2型B糖尿病患者每周进行至少2次不连续耐力锻炼。

●所有成人尤其是那些2型糖尿病患者,应减少静坐时间。B长时间静坐应每30分钟间断一次,以便使血糖获益,尤其是成年2型糖尿病患者。C

●建议老年糖尿病患者每周进行2~3次灵活性和平衡性训练,可根据个人偏好包括瑜伽和太极活动以增加柔韧性、肌肉力量和平衡。C

戒烟:烟草和电子香烟

●建议所有患者不要吸烟,使用其他烟草产品A或电子香烟。E

●戒烟咨询和其他形式的治疗是糖尿病治疗的一个常规组成部分。B

心理问题

●心理治疗应该整合入协作性的以患者为中心的治疗方案,并提供给所有的糖尿病患者,目标是优化健康结局和健康相关的生活质量。A

●心理筛查和随访包括但不限于:对疾病的态度、对治疗和预后的预期、情感/情绪、一般及与糖尿病相关的生活质量、资源(经济、社会和情感方面)以及精神病史。E

●医务工作者应该考虑在首诊时使用适合患者的准化经认证的工具评估糖尿病忧虑、抑郁、焦虑、饮食障碍和认知能力,以后定期评估,当病情变化、治疗和生活环境变化时也应评估。建议评估包括照护者和家庭成员。B

●老年糖尿病患者(≥65岁)应考虑进行认知功能及抑郁症的筛查。B

糖尿病心理痛苦

● 定期监测糖尿病患者的糖尿病心理痛苦,尤其是当治疗不达标和/或发生糖尿病并发症时。B

5. 预防或延缓2型糖尿病


●建议糖尿病前期患者至少每年监测是否进展为糖尿病。E

●糖尿病前期的患者,应转诊到强化饮食和体力活动行为咨询计划单位,目标是减轻体重的7%,增加中等强度的体力活动(如快步走)到每周至少150分钟。A

●技术辅助工具包括以互联网为基础的社会网络、远程学习、DVD内容和移动APP对于有效的生活方式干预预防糖尿病是有用的。B

●基于糖尿病预防的成本效益,这些计划的费用应由第三方支付。B

药物干预

●对于糖尿病前期患者,特别是那些BMI>35kg/m2,年龄<60岁和有GDM史的妇女,尽管进行了生活方式干预但A1C仍然升高的患者,应该考虑使用二甲双胍治疗来预防2型糖尿病。A

●长期使用二甲双胍或许与生化维生素B12缺乏有关。在用二甲双胍治疗的糖尿病患者,尤其是那些伴有贫血或周围神经病变的患者,应该考虑定期监测维生素B12的水平。B

预防心血管疾病

●建议糖尿病前期患者筛查并治疗可改变的CVD危险因素。B

糖尿病自我管理教育和支持

● 糖尿病前期患者通过糖尿病自我管理教育(DSME)和支持(DSMS)计划接受教育和支持,以形成和保持能够预防或延缓糖尿病发生的行为。B

6.血糖目标


血糖控制的评估

●大多数采用强化胰岛素治疗方案的患者(每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗),应在餐前和加餐前,有时餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、关键任务前(如驾驶)进行自我血糖监测(SMBG)。B

●对于胰岛素注射次数少B或非胰岛素治疗的患者,SMBG作为教育内容的一部分或许有助于指导治疗和/或自我管理。E

●处方SMBG后,应确保患者获得持续指导,定期评估SMBG技术和SMBG结果以及他们用SMBG数据调整治疗的能力。E

●对于部分成年(年龄≥25岁)1型糖尿病患者,如果正确使用,动态血糖监测(CGM)联合胰岛素强化治疗,是降低A1C的有用方法。A

●虽然CGM在儿童、青少年和青年成年患者中降低A1C的证据不强,但CGM或许有帮助。成功与这种仪器持续使用的依从性相关。B

●在无症状低血糖和/或频发低血糖的患者,CGM可作为SMBG的一种补充工具。C

●由于CGM的依从性变异较大,处方前应评估患者持续应用CGM的个人准备。E

●处方CGM时,需要加强糖尿病教育、培训和支持,以获得最佳的CGM实施和持续使用。E

●成功使用CGM的患者应该持续使用到65岁以后。E

A1C检测

●对于治疗达标(和血糖控制稳定)的患者,每年应该检测A1C至少两次。E

●对更改治疗方案或血糖控制未达标的患者,每3月检测A1C一次。E

●应用即时A1C检测有助于更及时调整治疗方案。E

A1C目标

●许多非妊娠成人合理的A1C目标是<7%。A

●对于部分无明显低血糖或其他治疗副作用的患者,建议更严格的A1C目标(如<6.5%)或许也是合理的。这些患者可能包括那些糖尿病病程较短、仅用生活方式或二甲双胍治疗的2型糖尿病患者、预期寿命较长或无明显心血管疾病(CVD)的患者。C

●对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病,以及尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物,而仍难达标者的病程较长的糖尿病患者,较宽松的A1C目标(如<8%)或许是合理的。B 

低血糖

●每次随访时应该询问有低血糖风险的患者症状性和无症状性低血糖。C

●清醒的低血糖患者,虽可选用任何形式的含葡萄糖的碳水化合物,但葡萄糖(15~20g)是治疗首选。治疗15分钟后,如果SMBG显示为持续低血糖,应该重复治疗。一旦SMBG血糖恢复正常,患者应进餐或小吃,以预防低血糖复发。E

●所有具有严重低血糖(<3mmol/L)风险的患者应处方胰高血糖素。照护者、学校人员或家人应该知晓存放地点、何时使用、如何使用胰高血糖素。胰高血糖素给药不限于医护专业人员。E

●对于无症状低血糖或一次或以上严重低血糖发作的糖尿病患者,应该重新评估其治疗方案。E

●使用胰岛素治疗的患者如有无症状性低血糖或严重低血糖发作,建议放宽血糖控制目标,严格避免至少数周内再次发生低血糖,以部分逆转无症状性低血糖并减少以后发生低血糖的风险。A

●如发现认知功能较低和/或认知功能下降,建议持续评估其认知功能,临床医生、患者和看护者应高度警惕低血糖。B


7. 2型糖尿病治疗的肥胖管理


评估

●每次就诊时应该计算BMI并记录在病历中。B

饮食、体力活动和行为治疗

●准备减重的超重和肥胖的2型糖尿病患者,应该处方饮食、体力活动和行为治疗,以减轻体重的>5%。A

●这种干预措施应该是高强度的(6个月内≥16次),专注于饮食、体力活动和行为治疗,以每天减少500~750千卡热量。A

●含相同热量但蛋白质、碳水化合物和脂肪含量不同的饮食对减轻体重的效果是相同的。A

●饮食应该个体化,因为如果提供相同的热量限制,即使蛋白质、碳水化合物和脂肪的含量不同,但在减轻体重方面的效果是相同的。A

●对达到短期体重减轻目标的患者,应该处方长期(≥1年)全面体重维持计划。这种计划应该提供至少每月随访一次,鼓励持续监测体重(每周或更频繁),持续减少膳食热量,参加高水平的体力活动(200~300分钟/周)。A

●为达到体重减轻>5%的目标,处方极低热量饮食(≤800千卡/天)短期(3个月)高强度的生活方式干预应该谨慎,并应严密监测。为保持体重减轻,这种计划应该结合长期全面体重维持咨询。B

药物治疗

●超重或肥胖的2型糖尿病患者选择降糖药物时,考虑对体重的作用。E

●在可能的情况下,减少增加体重的药物。E

●对某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者,减肥药物配合饮食、体力活动和行为咨询或许是有效的。必须权衡潜在的益处和潜在的药物风险。A

●如果3个月后患者对减肥药物的应答<5%,或者任何时间有安全性和耐受性的问题,应该考虑停止用药或更改药物及治疗方案。A

减重手术

●对于BMI>40 kg/m2(亚裔美国人BMI>37.5 kg/m2)的成人2型糖尿病患者(无论血糖水平和降糖药物如何)以及BMI 35.0-39.9 kg/m2(亚裔美国人BMI 32.5-37.4 kg/m2)尽管通过生活方式和药物治疗血糖仍然控制不佳者,应该建议代谢手术。A

●对于BMI 30.0-34.9 kg/m2(亚裔美国人BMI 27.5-32.4 kg/m2)尽管通过口服或注射药物治疗(包括胰岛素)血糖仍然控制不佳者,应该考虑代谢手术。B

●代谢手术应该在具有多学科团队的有治疗糖尿病和胃肠外科经验的大医院进行。C

●手术后的患者应该接受长期生活方式支持,并定期监测微量营养素和营养状态,根据国家和国际学会的代谢手术术后管理指南进行。C

●进行代谢手术的患者应该进行全面的心理健康评估。B 在有酗酒或药物滥用史、显著抑郁症、自杀倾向或其他精神健康问题时,应暂缓手术,直到这些问题被充分解决。E

●接受代谢手术的患者,应该评估是否需要持续的精神卫生服务,以帮助他们适应手术后的医疗和社会心理变化。C